Türk Dişhekimleri Birliğinin Bilimsel Olmaya Taraflı Flörür Raporu
Türk Dişhekimleri Birliği (TDB) tarafından yayınlanan “Florür Durum Raporunu” sitemde okuyabilirsiniz (1).
Rapor, “Son zamanlarda ulusal yazılı ve görsel basın organlarında bilimsel veriler ve gerçekler ile bağdaşmayan
florür ile ilgili yayınların sıklığı göze çarpmaktadır. Florür ile ilgili bilimsel kanıtlara dayanmayan bu tür yayınların varlığı…” sözleriyle başlıyor.
Bu mevzuda yazılar kaleme alan biri olarak adeta florüre methiyeler düzen ve bana da e-posta ile gönderilen bu raporu her zaman yaptığım gibi “bilimsel kaynaklarını da sunarak” cevaplamak ve tenkit etmek istiyorum.
Benim bu karşı raporumun amacı da ağız diş sağlığı için florür uygulamalarının halktan saklanan veya küçümsenmeye çalışılan risk ve tehlikelerine dikkat çekmek ve bu konuda kamuoyuna bilgi vermektir.
BİR: Diş çürümelerinin esas sebebi şeker ve bakterilerdir
Raporda, diş çürümelerinin adeta florürlü macunların kullanılmaması veya florürlü diğer uygulamaların yapılmamasına bağlı olduğu algısı yaratılmaya çalışılıyor ve esas sebebinin “şeker ve bakteriler” olduğuna yeterli vurgu yapılmıyor.
Şeker yeniyorsa florürlü macunlar işe yaramıyor: 1005 çocuğun 6 yaşından 18 yaşına kadar takip edildikleri araştırma şeker tüketimi arttıkça diş çürükleri riskinin de arttığını, az miktarda şeker tüketiminin bile çürük riskini yükselttiğini ve florürün bu risk artışına etkisi olmadığını gösteriyor (2).
Şeker endüstrinin USA’ da hükümet tarafından yapılan tıbbi araştırmaları ve bu araştırmalara dayanılarak hazırlanan kılavuzları kendi menfaati için nasıl etkilediğinin ibret verici bir hikâyesi vardır (3, 4).
Analizler, endüstrinin şekerin diş çürümesine yol açtığını daha 1950’ lerde bildiğini ve diş hekimliği dünyasının da çürükleri önlemek için şekerin kısıtlanması düşüncesinde olduğunu gösteriyor.
Endüstri, halk sağlığı için yapılacak şeker tüketimini azaltabilecek uygulamaları saptırmak ve dikkatleri şekerden uzak tutmak için dişlerde oluşan plâkları parçalayarak diş çürümelerini önleyebilecek enzim araştırmaları ve diş çürümelerine karşı aşı geliştirilmesine destek veriyor.
İKİ: Ağız ve diş sağlığı için esas yapılması gerekenler
Rapordan, “diş sağlığını korumada tükürük ve florürlü ürünleri kullanmaktan başka bir yol, yöntem yokmuş algısı” ortaya çıkıyor.
Ağız ve diş sağlığının korunmasında herkes tarafından yapılabilecek, faydaları bilinen, hiçbir yan etkisi olmayan ve üstelik harcama gerektirmeyen “macun kullanmadan diş fırçalama, misvak, diş ipi, gargara” gibi uygulamaların adı bile geçmiyor.
Anne sütünün diş çürüklerini önleyici etkisinin önemine değinilmiyor.
Halk sağlığı adına yayınlanan böyle bir raporda “şeker tüketiminin en azından sınırlandırılmasına” vurgu yapılmaması çok ciddi bir eksikliktir (Bu eksikliğe karşı raporun sadece florür durum raporu olduğu savunması inandırıcı olamaz).
ÜÇ: Ülkemizde sularında yüksek miktarda flor bulunan yöreler var
Raporda “Ülkemiz içme sularındaki fluorid oranı gözönüne alındığında, bahsi geçen yazıdaki olasılıklar mümkün görülmemekte ve kamuoyu yanlış bilgilendirilmektedir” deniyor.
İçme sularında florür miktarları çok geniş bir alana yayılan ülkemizde bölgelere göre büyük farklılıklar göstermektedir.
Isparta, Havza, Vezirköprü-Samsun, Doğu Beyazıt-Ağrı gibi bölgelerde içme sularında yüksek miktarlarda florür vardır (5).
Florür bakımından zengin olan içme suyu olan bölgelerde, balık, midye, ıstakoz gibi deniz ürünleri ile fazla miktarda çay tüketenlerde zehirlenme riski çok yükselebilir.
DÖRT: Sistemik florür takviyesi ve suların florlanması çok risklidir
Raporda “…diş çürüğünün azaltılmasında içme sularının florlanması da dahil olmak üzere çeşitli yöntemlerle florür uygulamalarının etkili olduğu…” bildiriliyor.
Ne var ki pediatristler bu uygulamaya tamamen karşılar (5):
Sudaki flor yoğunluğunu belirlemek ve bunu sürekli belirli bir düzeyde tutmak oldukça zor bir işlemdir. Kişilerin besinlerle ne kadar flor aldıkları ve ne kadar su içtikleri değişken olduğundan fazlalığına yol açması olasıdır.
Birçok çalışmada sistemik flor uygulamasının bir yararı gösterilememiş, hatta, çok sayıda vakada istenmeyen etkilere neden olan ve geniş kitleler üzerinde florun uzun dönemde insan vücudundaki birikici etkilerini öğrenmemize olanak sağlayan su florlama çalışmaları tartışılagelmiştir.
ABD’de ve Avrupa ülkelerinde suları florlama çalışmaları sonucunda çocukların % 85’inde çürüğün fissür ve çukurlarda başladığı, florun diş çürüğünün bu en yaygın nedenini önleyemediği belirlenmiştir.
Suların florlanması durdurulduğunda diş çürüğü oranlarında beklenenin aksine artış olmadığı, hatta önemli bir azalma olduğu fark edilmiştir (6).
Türk çocukları üzerinde yapılan çalışmada, sudaki flor düzeyini artırmanın ağız hijyeni kötü olan çocuklarda çürük riskini azaltmadığı ve dental florozis yaygınlığını artırdığı tespit edilmiştir (7).
Bilim dünyasında, hangi florür uygulamasının tercih edileceği, nasıl ve ne zaman kullanılacağı, risklerinin nasıl azaltılabileceği konusunda da bir fikir birliği yoktur (8).
BEŞ: Yanıltıcı ve kasıtlı bir yargıda bulunuluyor
Raporda geçen “Çocuklar için koruyucu bakımı reddeden ebeveyn ve bakıcılarda önemli bir halk sağlığı sorunu olmaktadır” ifadesi yanıltıcı ve kasıtlı bir yargıdır.
Mesele, ebeveynlerin koruyucu bakımı reddetmesi değil “kendilerine söylenmeyen risklerini öğrendikleri uygulamaları reddetmeleridir”.
Tam ve doğru bilgilendirilmeyen ve bunun farkına varan ebeveynlerin bu uygulamalardan şüphe duymaları ve karşı çıkmaları gayet yerinde ve çok da haklıdır.
ALTI: Bilimsel ciddiyeti eksik bir rapor
Bilimsel raporlarda kaynaklara numara verilerek bu numaraların metinde zikredilmesi gerekirken raporda kaynakların sadece numaralandırılmış olmasını TDB’ nin ciddiyet eksikliğine bağlıyorum.
Raporun kaynaklar kısmında bizde yapılmış hiçbir araştırmanın zikredilmemesi de TDB’ nin mütevazılığından mı, kendine güvensizlikten mi, yoksa bu tür dişe dokunur yayınlarının olmamasından mıdır bilemiyorum.
Bu Batı taklitçiliğinden ve özentisinden ne zaman vaz geçeğiz merak ediyorum.
FLORÜRLÜ DİŞ MACUNLARININ RİSKLERİ
Raporda, florürlü diş macunlarının özellikle küçük çocuklarda yaratabileceği sağlık risklerine gereken ehemmiyet verilmiyor.
Erişkinler için etkili florürlü diş macunlarını çocukları da hedef almak için şekerle tatlandırma ve karton ambalajlar kullanma gibi pazarlama uygulamaları bu risklerin tümünü gereksiz yere artırmıştır.
Diş hekimliği camiasının diş macunlarının yutulmasıyla fazla miktarda florüre maruz kalmanın tehlikelerini halka anlatmaması da problemi daha fazla büyütmüştür.
Diş macunu tüplerinin üzerinde kullanıcıları “macunu yutmamaları” ve sadece “bezelye kadar” kullanmaları uyarısı varsa da reklâmlarda fırçanın üzerine “bir parmak macun” konmaya ve balonlu sakız, meyve ve şeker tadına florürlü macun üretilmeye devam ediliyor (9).
Çocukları cezbeden tatların kullanılması özellikle tehlikeli çünkü küçük çocukların yutma refleksleri tam gelişmemiştir ve diş macununu her zaman büyük miktarlarda yutarlar.
Araştırmalarda birçok çocuğun sadece diş macunlarından önemli miktarda florür yuttuklarının gösterilmesi sürpriz değildir.
Zehirlenme uyarısı var
Tıbbi fetva kurumu FDA’ nın 1997’ de, USA’da satılan florürlü tüm diş macunlarının tüplerinde bir “zehirlenme uyarısı” bulunmasını şart koşmuş olması boşuna değildir (10):
“6 yaşın altında olan çocukların erişemeyecekleri yerde saklayınız. Eğer kazara bir fırçalama için kullanılan miktardan fazlasını yutarsanız profesyonel yardım arayanız veya acilen zehir kontrol merkezleri ile irtibata geçiniz“.
FDA’ nın böyle bir uyarı konmasını şart koşmasının sebebi diş macunları yüzünden çok fazla florür alan çocuklarda akut zehirlenme ve hatta ölüm görülme riskidir.
Gerçekte, balonlu sakız tadındaki Colgate-for-Kids isimli diş macununun tek bir tüpünde 30 kilodan az bir çocuğu öldürecek miktarda (143 miligram) florür vardır (11).
Florür yutulmasına bağlı ölümler az (en son ölüm 2002’ de bildirildi) ise de akut florür zehirlenmeleri hiç de nadir değildir.
Akut florür zehirlenmesi kilo başına 0.1-0.3 miligram gibi çok düşük miktarlarda bile mide ağrısı, bulantı, kusma, baş ağrısı, baş dönmesi ve grip benzeri belirtilerle görülür (12, 13).
10 kilo ağırlığındaki bir çocuğun bu belirtilerin birini veya daha fazlasını yaşaması için macundan 1 ila 3 gram (Colgate-for-Kids’ in yüzde 3’ ünden daha azını) macun yutması kâfidir.
Diş macunundan kaynaklanan florür kazalarının çoğu teşhis edilmiyor ve bildirilmediğine inanılıyorsa da FDA’ nın zehirlenme uyarısından sonra Zehir Kontrol Merkezlerinin telefonla aranması hızla artmıştır.
Gerçekten de 1990’ larda FDA’ nın uyarısından önce diş macununa bağlı olarak 1000 kadar florür zehirlenmesi bildirilirdi (14).
Bugün ise yılda 23 bin bildiri yapılmakta ve yüzlerce çocuk acillerde tedavi edilmektedir.
Florür zehirlenmesi sonucu, insan ve hayvanlarda başlıca, enzim inhibisyonu, hipokalsemi, kardiyovasküler kollaps ile birlikte iskelet sistemi ve dişlerde lezyonlar, kemik ağrısı, kemik kırıkları, ciltte kızarıklık, ağız ve dudaklarda yaralar görülebilir (5).
Florürlü macunların yarattığı tablolar
Florürlü diş macunlarının yutulmasıyla kalıcı diş renk bozukluğu (dental florozis), mide rahatsızlıkları, akut zehirlenme, deri döküntüleri (perioral dermatit) ve glukoz metabolizması bozukluğu ortaya çıkabilir.
Florürlü diş macunları bazı kişilerde perioral dermatite (ağız etrafında rozasea benzeri döküntüler) sebep olur veya bunu şiddetlendirir (15).
Eğer bu durumun sebebi florürlü macunlar ise belirtiler florürsüz bir diş macununa geçilmesiyle birkaç hafta içinde belirgin şekilde düzelir.
Florürlü diş macunları dermatite ek olarak stomatit (ağız içinde yaralar) de yapabilirler (16).
Çok fazla florür yutulmasının yan etkilerinden biri dental florozis’ tir.
Dental florozis, dişlerin şekillendiği senelerde yani 0-8 yaş arasında fazla florür alınmasına bağlı olarak diş minesinde meydana gelen bozukluktur.
Dental florozis, en hafif şekillerinde dişlerde bulanık beyaz leke ve çizgiler şeklinde belirti verir; orta ve ağır şekillerinde ise diş minesinde oyuklaşma ve parçalanma ile beraber yoğun olarak kahverengi veya siyaha boyanır.
Yanlışlıkla veya bilerek fazla miktarda diş macunu yutan çocukların dişleri -hele bir de florürlü içme suyu kullanıyorlarsa- ilerlemiş florozisin göstergesi olarak çirkin kahverengi ve siyah renge boyanır.
Florozis sonucu karaciğer, böbrek, kalp, kas, sinir, mide-bağırsak ve iskelet sisteminde patolojik değişiklikler, kısırlık, erken buluğ olabileceği belirtilmiştir (5).
Çocuklarda süregen florozisin endemik florozis bölgemiz olan Isparta’da dişlerinde florozis belirlenen 35 çocukta, ağır florozisli grupta daha belirgin olmak üzere, hipokalsemi, hipernatremi, düşük T4 düzeyi, uzun QT bulguları belirlenmiş, vakaların izlemi önerilmiştir (5).
Yüksek miktarlarda florür kemik kırıklarına da sebep olabilir (17).
Çocuklarda florozis riskini en aza indirmek için yaşlarına bakılmadan tüm çocukların “bezelye kadar” diş macunu kullanması gerekir; bunun için de dişhekimlerinin uygun miktarda diş macunu kullanıp kullanılmadığını denetlemeleri gerekir (18, 19).
Raporda, 6 yaşından büyük çocuklara bonkörce 2 santime kadar diş macunu tavsiye edilmesi çok yanlıştır.
Şeker metabolizması bozukluğu
Florürlü macunların bugüne kadar ihmal edilen ama belki de en önemli riski kan glukoz ve ensülin seviyelerine olan etkileridir.
Indiana Üniversitesi araştırmacıları 1980’ lerde akut olarak kilo başına 0.5 miligram gibi çok az florür verilen farelerde kan glikoz seviyesinin arttığını ensülinin ise azaldığını bildirdiler (20, 21).
O zamandan beri hayvanlarda ve insanlarda yapılan birçok çalışmada çocukların florürlü bir diş macunlarından rutin olarak alabilecekleri dozların bu etkiyi gösterdiği tespit edildi.
Şimdi sadece 95 ppb gibi kan florür seviyelerinde glikozun arttığı ensülinin azaldığı tahmin ediliyor (22).
Bu seviyenin florürlü diş macunu kullanan ve özellikle de florürlü çevrelerde yaşayan çocuklarda rutin olarak yüzde 5-10 daha yüksek olduğu da dikkat çekiyor.
Bu bulgular, yaygın olarak kullanılan florürlü macunların çocuklarda diyabet prevalansının yükselmesine sebep olabileceğini düşündürüyor.
Glukozu yükselten, glikolizi baskılayan, glikojeni boşaltan, ensülin direncine yol açan florürün diyabeti olan küçük çocuklar tarafından çok dikkatle kullanılması tavsiye ediliyor (23).
Kanaatimce en doğrusu “hiç kimse tarafından asla kullanılmaması” dır.
Florürün merkezi sinir sistemin etkileri
Diş sağlığı için kullanılan florürlü ürünlerin de zikredildiği bir takım uygulamalarda florürün vücutta birikebileceği, sürekli maruziyetin başta sinir sistemi olmak üzere vücut dokularında hasarlara yol açabileceği bildiriliyor.
Birçok klinik ve deneysel çalışma florürün beyin dokusunda oluşturduğu yapısal ve biyokimyasal değişikliklerin nörolojik gelişimi ve öğrenme, hafıza gibi bilişsel işlevleri etkileyebileceğini gösteriyor.
Florürün ppm mertebesinde alınmasının bile toksik olabileceği, etkilerinin ancak 20 sene geçtikten sonra aşikâr olabileceği bildiriliyor ve toksik etkilere daha hassas oldukları için çocuklarda florür ihtiva eden diş macunu ve diğer bakım ürünlerinin kullanılmaması tavsiye ediliyor (24).
Raporda florürün sadece çok yüksek dozlarının tehlikeli olabileceği iddiası bu araştırma ile çürütülmektedir!
Aslında rapor bu gerçekleri itiraf ediyor (1):
“Kronik fluor toksisitesinin uzun süreli olduğu durumlarda, nöronal ve serebrovasküler bütünlük bozulmakta, anormal davranış paternleri açığa çıkmakta ve beyinde metabolik lezyonlar meydana gelmektedir. Yüksek dozda uzun süre fluor alımını içeren hayvan çalışmaları sonuçlarına dayandırılarak insanlarda da uzuvlarda paraliz, vertigo, eklemlerde spastisite ve mental keskinlikte bozulma gibi nörolojik komplikasyonların olabileceği yönünde değerlendirmeler yapılmıştır. Ancak bu hayvan çalışmalarında deney grubu hayvanları tarafından tüketilen fluor dozu insanlar için optimal olarak belirtilen dozun çok çok üstündedir.”
Florürlü diş bakım ürünlerinin çocukların ulaşamayacakları şekilde muhafaza edilmesi ve bunların paketlerinin çocukların açamayacakları şekilde üretilmesi uyarısı gayet yerindedir (25).
FLORÜRLÜ CİLALARIN ETKİNLİĞİNİ GÖSTEREN YETERLİ VERİ YOK
Bu mevzuda en mühim değerlendirme Cochrane Ağız Sağlığı Grubu (Cochrane Oral Health Group) tarafından 2013 senesine kadar yapılmış araştırmaların meta-analizidir (26).
1975-2012 seneleri arasında yayınlanan 22 araştırmada 12455 çocuğun bir grubuna florür cilası bir grubuna ise plasebo uygulanırken veya hiçbir tedavi yapılmadığı belirlendi.
Çocuk ve gençlerde kalıcı dişlere florür cilasının uygulandığı 13 çalışmada diş çürükleri ve diş kaybında yüzde 43 azalma olduğu tespit edildi.
Süt dişlerine florür cilasının uygulandığı 10 çalışmada da diş çürükleri ve diş kaybında yüzde 37 azalma bulundu, yan etkilerle ilgili yeterli bilgi edilemedi.
Meta-analizin yorumu: Elde edilen veriler senede 2-4 defa yapılan florür cilasının hem süt hem kalıcı dişler üzerine çürümeyi önleyici tesirleri olduğunu göstermekle beraber, sonuçların hatırı sayılır derecedeki “heterojenlikle” beraber “yüksek önyargılı çalışmalardan” elde edilmesi delillerin kalitesini düşürüyor.
Bir başka araştırma ise florür cilasının bir faydasının olmadığını gösteriyor (27).
Bu araştırmada 7-8 yaş arası çocuklar rastgele iki gruba ayrılarak 1473 kişilik gruba her sene 3 defa 22600 ppm florür cilası uygulanırken 1494 kişilik diğer gruba herhangi bir girişimde bulunulmadı.
3 sene sonra yapılan değerlendirmede florür cilasının kontrol grubuna göre ilk kalıcı azı dişleri çürüğünde bir azalmaya yol açmadığı görüldü.
Randomize plasebo kontrollü bir başka çalışmada da yılda 2 defa yapılan florür cilasının diş çürüklerini önlemediği gösterildi (28).
TDB’ ne yakışmayan görsel!
Türk Dişhekimleri Birliği’ nin ana sayfasında FLORÜR HAKKINDA AÇIKLAMA başlığı ile yapılan duyuruda “diş fırçası üzerine en az 2 santim uzunluğunda macun sıkılma” görseli bilinçli de konmuş olsa bilinçsiz de olsa, her iki durumda da yanlıştır (29).
Böyle bilim dışı bir görsel TDB’ ne değil ancak ürünlerinin tüketimini artırmak isteyen diş macunu üreticilerine yakışır.
Gelelim neticeye
TDB’ nin Florür Durum Raporu, endüstrinin florürlü ürünlerinin etkilerini abartmak, risk ve tehlikelerini küçümsemek veya görmezden gelmek üzere düzenlendiği kanaatine vardığım, önyargılı ve bilimselliği çok tartışmalı bir rapordur.
Raporda geçen “Çürük önlemek için kullanılan oral florür kaynakları toksik dozda florür içermemektedir ve güven vericidir. Diş hekimlerinin önerdiği uygun miktarlarda kullanılan florür insan sağlığı üzerine hiçbir yan etki oluşturmamaktadır” sözlerinin takdirini verdiğim bilgilerin ve bilimsel kaynakların ışığında size bırakıyorum.
TDB’ ni tartışmaya ve iddialarıma cevap vermeye davet ediyorum.
Kaynaklar:
1. http://ahmetrasimkucukusta.com/2016/06/11/hakkimda/florur-durum-raporu/
2. http://jdr.sagepub.com/content/early/2016/01/12/0022034515625907.abstract
4. http://journals.plos.org/plosmedicine/article?id=10.1371/journal.pmed.1001798
5. http://www.journalagent.com/cocuk/pdfs/CD_9_1_8_15.pdf
6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11014515
8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20857070
9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23674195
10. http://fluoridealert.org/articles/fda-toothpaste/
11. http://www.whale.to/c/fluoride_toothpaste.html
13. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199401133300203#t=article
14. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9383753
15. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23981221
16. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15057018
17. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20936399
18. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24487610
19. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16451540
20. http://citeseerx.ist.psu.edu/viewdoc/download?doi=10.1.1.538.8812&rep=rep1&type=pdf
21. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3301934
22. http://www.fluorideresearch.org/414/files/FJ2008_v41_n4_p260-269.pdf
23. http://www.fluorideresearch.org/453Pt2/files/FJ2012_v45_n3Pt2_p236-241_pq.pdf
24. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21255877
25. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9383753
27. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21921250
