Kolesterol İlaçlarının Faydasını İnkâr Etmiyorum da…
Türk Kardiyoloji Derneği (TKD) diyor ki: Sayın Küçükusta, evvelden de yaptığı gibi, kolesterol ilaçlarının defalarca ispat edilmiş faydalarını inkâr etmiş, bu ilaçları kullanmaları tıbben lüzumlu olan insanların kafalarını karıştı
rmış, bunun da ötesinde; kolesterol düşürücü ilaçları uygun hastalarda, kılavuzlara uygun tıbbi endikasyonlara göre reçeteleyen kardiyologları müstehzi ifadelerle tahkir etmiştir.
Kolesterol ilaçlarının faydalarını inkâr etmiyorum
Kolesterol ilaçlarının belirli gruplarda çok az sayıda hastada faydası olduğunu gösteren araştırmalar var.
Nasıl bunları görmemek doğru değilse, bunların “mucizeler yaratan” ilaçlar olduğunu söylemek de mümkün değil.
Zaten öyle olsaydı bu ilaçları alan herkesin bir daha kalp krizi veya felç geçirmemesi gerekirdi ama durum hiç de öyle değil.
Bu ilaçların mutlak faydaları (nispi fayda ile insanları aldatmak fevkalâde ayıptır!) en müthiş araştırmada bile yüzde 3 mertebesindedir; yani ilacı alan her 100 hastadan “en fazla birkaç kişi fayda görür”, diğerleri sadece “hapı yutmuş” olur.
Statinler anti-enflamatuar etkileri için verilebilir
Üstelik statinlerin kolesterolü düşürdükleri için değil de “anti-enflamatuar etkileri” için verilmesinin mantıklı olduğunu defalarca yazdım ve söyledim.
BİR: Bana göre statinleri primer korunmada hem etkinliklerini gösteren yeterli kanıt olmadığı için ve hem de aksi tesirleri sebebiyle kullanmak doğru değildir.
Sekonder korunmaya gelince: Aterosklerozun fizyo-patolojisini ve statinlerin etki mekanizmalarını, aksi tesirlerini, mutlak faydalarının azlığını düşündüğümde bu ilaçları herkese değil de yukarıda bahsettiğim tedbirlerin uygulanamadığı veya işe yaramadığı durumlarda tavsiye etmek doğru olur diye düşünüyorum (1).
İKİ: Eğer “Kolesterol seviyesi kaç olursa olsun, kalp hastalığı riski olanlara statin verilmelidir; çünkü statinlerin anti-enflamatuar etkileri vardır, aterosklerozu geriletir” deselerdi, çok daha doğru ve mantıklı bir iş yapmış olurlardı (2).
Statinleri, mutlak faydasının yüzde birkaç, yan etki görülme ihtimalinin yüzde 20’ ye yakın olduğunu bilerek ve kolesterol teorisini inkâr ederek anti-enflamatuar veya pleiotropik etkileri için kullanıyorum, kolesterol düşmesi sadece bir yan etkidir” diyen kardiyologlara diyecek tek bir sözüm olamaz.
İtirazım, bu ilaçların kolesterolü her yüksek olana, sanki yüzde yüz etkili ve neredeyse hiçbir yan etkisi olmayan ilaçlar olarak sunulmasınadır; bu bilim dışı dayatmaya karşı çıkıyorum.
Aseem Malhotra, BMJ’ deki makalesinde şunları yazıyor (3):
“Ağırlıklı olarak endüstri tarafından desteklenen bir meta-analizde statin kullanan 60-70 yaşları arasında düşük risk grubundaki kişilerde bir senede bir kardiyo-vasküler olayı önlemek için tedavi edilmesi gereken hasta sayısı (NNT: number needed to treat) 345 olarak bildirildi.
Statinler için en kuvvetli kanıta dayalı deliller ikincil korumadadır; kalp krizi geçiren her hastaya statinler “anti-enflamatuar veya pleiotropik etkilerinden dolayı total kolesterol seviyeleri dikkate alınmadan maksimum dozda verilir.
Bu grupta 5 senelik mortalite için NNT 83’ dür.
Bu, her hastanın az da olsa faydalandığı manasına gelmez, 82 kişinin hiçbir yarar görmediğini gösterir .”
İsveç’ de yapılan araştırma statinlerin çok yaygın olarak kullanılan ilaçlar olmalarına karşılık ne kalp krizi görülme sıklığı (ensidans) ve ne de ölüm oranı (mortalite) arasında bir korelasyon olmadığını gösteriyor (4).
Statinlerin ne derecede faydalı oldukları açık olarak görülüyor!
Statinlerin defalarca ispat edilmiş faydaları (!)
TKD, statinlerin “defalarca ispat edilmiş faydaları olduğunu” söylüyor; ben de onlara şunu soruyorum:
Ülkemizde, statinlerin primer ve sekonder korumadaki etkinliğini gösteren yayınlanmış araştırmanız var mıdır yoksa bu ifadeyi beslenmeleri, çalışma ve hayat tarzları, sosyo-ekonomik durumları, alışkanlıkları vb pek çok özellikleri bizimle tamamen farklı olan USA ve Avrupa ülkelerinde yapılan çalışmalara göre mi söylüyorsunuz?
Özellikle enzimler üzerinden etkili olan ilaçlarla yapılan tedavilerde ırk özellikleri çok önemli olabilir.
Mesela, Woman’s Health İnitiative araştırmasına göre statin kullanan kadınlarda diyabet riski ırklara göre değişiyor; risk beyaz ırkta yüzde 49, Afrika kökenli Amerikalılarda yüzde 18, İspanyollarda yüzde 57 ve Asyalılarda yüzde 78 (5).
İlacın yan etki riski ırklara göre bu kadar büyük değişiklikler gösterdiğine göre aynı durumun ilacın “etkinliği” için de söz konusu olması pek âlâ mümkündür; ne dersiniz?
Statinleri, “faydaları defalarca ispat edilmiş ilaçlar” olarak tanıtmak yerine, kalp krizi geçiren her 100 hastaya verildiğinde en fazla bir iki tanesini ikinci bir krizden koruyan ama ilacı alan 100 hastanın 20 kadarının içinde diyabet, hafıza kaybı, iktidarsızlık, böbrek yetersizliği, kas ve karaciğer hasarı bulunan “onlarca” yan etkiden bir veya birkaçına maruz kalabileceği ilaçlar” olarak sunarsanız, diyecek sözüm olmaz.
İnsanların kafası karışmaz
Her zaman toplumun ve hastaların “tam ve doğru olarak” bilgilendirilmesi gerektiğine inanır ve böyle de davranırım; çünkü tam ve doğru olarak bilgilendirildiğinden şüphesi olmayan hasta korkmaz.
Günümüzde araştırma ve tıbbi bilgilerin sansürlenmesi veya gizlenmesi doğru olmadığı gibi zaten mümkün de değildir.
Hasta korkar ilacını almaz diye ilacın aksi tesirlerinin hastalara söylenmemesi veya ilacın etkinliğinin abartılması yanlıştır.
Açık toplumlarda tıbbi tartışmalar da kapalı kapılar arkasında değil herkesin gözü önünde yapılır ve kimse de hastalar bunlardan etkilenip ilacını bırakır endişesi taşımaz.
Böyle bir endişe gerçek olsaydı tüm tıbbi bilgilerin toplumdan saklanması, bunlarla ilgili haber, yorum ve tartışmaların medyada yer almaması gibi bir durum ortaya çıkardı.
“Sadece ben bilirim” veya “Dediğim dedik” dönemleri geride kalmıştır; bilim kimsenin tekelinde değildir.
Amerika Psikiyatri Derneği birkaç ay önce “Doktorlar ve hastalar tarafından sorgulanması gereken 5 konu” başlığıyla antipsikotik ilaçların “yanlış ve gereksiz kullanımı” ile ilgili önemli bir uyarı raporu yayınladı (6).
Bu uyarının doktorlarla beraber hastalara da yapılmış olması ve yapan derneğin de bir psikiyatri derneği olmasına dikkatinizi çekerim.
Demek ki onlarda “ruhsal hastalığı olanlar bu rapordan etkilenir, ilaçlarını bırakırlar, hüsrana uğrarlar” gibi bir kaygı yok.
İki sene evvel kolesterol hapları tartışmasıyla alâkalı olarak Prof. Dr. Hasan Bülent Kahraman’ ın şu görüşlerine de aynen katıldığımı belirtmek istiyorum (7):
“Dünyanın her yerinde bilimsel bilginin popüler bir dille halka sonuna kadar bilimsel gerçeğe sadık kalınarak, anlatılması elzemdir. Aksi takdirde bilimin hegemonyası başlar. Bilim mutlaklaşır, dogmatikleşir. Bilim adamı Tanrılaşır. Oysa bilimin demokratizasyonu son derece önemlidir. Bu, halka sorarak bilim yapılır demek değildir. Bilim halka anlatılmalıdır manasına gelir.”
Ali Bayramoğlu da şunları yazıyor (8):
“Bilimin, malum ve mutlak iktidarını temsil ettiğine inanan bir grup doktor, farklı bilgilerden yola çıkan, şüphe eden, soru soran bir grup başka doktora savaş açtı.. İşin savaş kısmı bir yana aslında ortada bir tartışma var. Tıpla ilgili her tartışmada olduğu gibi kafa karıştırıcı gibi görünse de, bu, aslında sağlıklı bir tartışma… Bizlerin, hasta ve potansiyel hastaların gözü önünde yapılıyor, en önemlisi sorular barındırıyor, göreceliliğin altını çiziyor…”
Gelelim neticeye
BİR: Statinler, mucizeler yaratan ilaçlar değildir; bunlar 70 yaşından küçük kalp krizi geçirmiş erkeklerde ikinci krizi önlemede çok az sayıda hastada faydalı olabilir.
İKİ: Statinlerin Türkiye’ de yaşayan insanlarda ne derecede etkili olduğunu gösteren yayınlanmış, güvenilir, kapsamlı bir araştırma yoktur.
ÜÇ: Statinlerle ilgili gerçekleri delilleriyle ve mantığıyla ortaya koymak kafa karıştırmaz, kafaları aydınlatır.
DÖRT: Statinlerle ilgili saklanmaya çalışılan gerçeklerin gözler önüne serilmesinden rahatsız olan büyük bir grup vardır.
KAYNAKLAR
3. http://www.bmj.com/content/347/bmj.f6340
4. http://www.jnrbm.com/content/10/1/6
5. http://archinte.ama-assn.org/cgi/content/full/archinternmed.2011.625
6. http://www.choosingwisely.org/doctor-patient-lists/american-psychiatric-association/
7. http://ahmetrasimkucukusta.com/2011/12/14/misafir-yazar/iyidir-bazi-kafa-karisikliklari/
8. http://ahmetrasimkucukusta.com/2011/12/09/misafir-yazar/hasta-olmak-ve-dusunmek/
