Kılavuzu Amerikan Kalp Derneği Olanın…
JAMA’ da yayınlanan araştırma, bir kere daha geçen sene Amerikan Kalp Derneği (AHA) ve Amerikan Kardiyoloji Koleji (ACC) tarafından yayınlanan kılavuzu risk hesaplama cetvelinde ciddi hatalar olduğunu gösteriyor.
Cook ve Ridker isimli araştırmacılar daha önce de geniş kapsamlı birincil
koruma kohortları Woman’s Health Study (WHS), Physicians’ Health Study (PHS) ve Woman Health Initiative Observational Study (WHI-OS) araştırmalarında “hesaplama cetvelinin riski yüzde 150 fazla 
gösterebileceğini” bildirmişlerdi.
ACC/AHA tarafından geliştirilen risk hesaplama cetveli meşhur Framingham Risk Skoru’ ndan başlıyor ve bir insanın felç ve kalp damar hastalıkları için 10 senelik riskini hesaplıyor.
Bu son analizde Kadın Sağlığı Araştırması’ nın (Women’s Health Study) verilerini analize eden uzmanlar, bu araştırmada gözlenen aterosklerotik kardiyo-vasküler hastalık oranıyla kılavuzla tahmin edilen oranlar arasında çelişki olduğunu belirlediler.
Kadın Sağlığı Araştırması’ nda 45-79 yaş arasında başlangıçta kardiyo-vasküler hastalığı, kanser veya başka önemli bir hastalığı olmayan 27 bin 542 kadın plazma lipitleri ve diğer risk faktörleri araştırılarak ortalama 10 sene takip edildi.
Kalp krizi, felç veya kardiyo-vasküler hastalıklara bağlı ölümler aterosklerotik kalp hastalığı (AKH) olarak tanımlandı.
Takipte 632 kadında AKH gelişti.
Kılavuza göre on sene süresinde ortalama tahmin edilen risk yüzde 3.6 iken araştırmada gözlenen risk yüzde 2.2 idi.
Buna göre “yüksek riskli hastalarda” yani 10 senelik kalp-damar hastalığı riski yüzde 7.5’ den fazla olanlarda kılavuz riski “yüzde 40” ve “düşük riskli hastalarda” ise “yüzde 90” fazla gösteriyordu.
Statin kullanımının etkisini değerlendirmek için bu ilaçların riski yüzde 25 azalttıkları kabul edildiğinde, en yüksek risk grubunda yani kalp-damar hastalığı riski yüzde 10’ dan fazla olanlarda risk yüzde 10.8’ den yüzde 11.2’ ye çıkıyordu.
ACC/AHA’ nın risk algoritması kullanıldığında ise tahmin edilen risk yüzde 15.6 idi.
Statinleri mahsup ettikten sonra, hesaplama cetveli 10 senelik kalp-damar hastalığı riski yüzde 7.5’ den yüksek olanlarda riski “yüzde 37” ve düşük riskli hastalarda ise riski “yüzde 85” daha fazla gösteriyordu.
Araştırmacılar, koroner revaskülarizasyonun da kalp-damar hastalığı riskini yüzde 25 azaltacağını varsaydıklarında da tahmin edilen riskle gözlenen risk arasındaki uyumsuzluk değişmedi.
Kalp-damar hastalığı en yüksek olanlarda koroner revaskülarizasyon mahsup edildiğinde 10 senelik gözlenen risk yüzde 11’ e çıktı, oysa ACC/AHA hesap cetveline göre bu yüzde 15.6 idi.
Potansiyel araştırma önyargılarının gözlenen ve tahmin edilen riskler arasındaki farkı açıklaması da mümkün görünmüyor; bunun için takip oranları yüzde 97.2 olan WHS kohortundaki kardiyovasküler hastalık vakalarının yüzde 60 daha fazla olması gerekiyordu.
Bu önemsiz bir abartma değil
Cleveland’ın meşhur kardiyoloğu Steven Nissen JAMA’ daki başmakalede şu görüşleri dile getiriyor:
“Yeni analiz, ACC/AHA risk hesaplama cetvelinin doğru olmadığını ispatlıyor ve riskin bu kadar abartılı hesaplanması öyle önemsiz bir şey de değildir.
Statinler özellikle ikincil korumada önemli ilaçlar olmakla beraber bunların olumsuz tarafları da var.
Akıl ve mantık bu ilaçları fayda görmeyecek olanlara yazılmamasını söylüyor.
Riskin abartılmasının etkileri çok büyüktür, mesela yüzde 50 abartılması milyonlarca Amerikalının boş yere statin kullanmasına yol açacaktır.
Aslında doğru olan, risk hesaplama cetvelinin kılavuzdan önce yayınlanması ve bunun iyice tartışılmasıydı.
Cetvel, araştırmacılar tarafından bilinen kohortlarda test edilerek doğruluğu ortaya konabilirdi.
Oysa şimdi hesap cetvelindeki bu hatalar tıp âleminin kılavuza olan itimadını sarsmış görünüyor.
ACC ve AHA bağımsız otoriteler tarafından ortaya konan tenkitleri dikkate alarak kılavuzu “acilen” revize etmelidir.
AHA ne diyor?
AHA ise bu tenkitlere Dr. Eliot Antman ile cevap veriyor:
“Bu tenkitler yeni bir şey değil, kılavuz ilk çıktığında da yapılmıştı.
Risk hesaplama cetveli ve kolesterol kılavuzu başka çalışmalarda onaylandı.
Hesap cetveli ve kılavuz doktorlar hastalarıyla konuşurken doğru tedavinin seçiminde onlara yardımcı olacaktır”.
Cook ve Ridker ise, “Cetvelin riski abarttığının yedi ayrı kohortta gösterildiğini” açıkladılar.
Kısa adı MESA (Multiethnic Study of Atherosclerosis), REGARDS (Reasons for Geographic and Racial Differences in Stroke) olan çalışmalarla Rotterdam Çalışma’ sında da riskin çok abartıldığı tespit edildi.
Gelelim neticeye
BİR: Bu yeni analiz de, 2013’ de yayınlanan kolesterol kılavuzunun risk hesaplama cetvelinin, riski olması gerekenden çok fazla gösterdiğini tartışmaya meydan vermeyecek şekilde ortaya koyuyor.
Riskin olduğundan çok yüksek gösterilmesi insanların değil sadece ilaç endüstrisinin menfaatinedir.
Bu kılavuz ve cetvelle, tüm dünyada on milyonlarca insan boşu boşuna “kolesterol haplarına mahkûm edilecektir”.
İKİ: Ülkemizde bu risk cetvelini benden başka gündeme getiren, tartışmaya açan kimseye rastlamadım.
Mesela, Türk Kardiyoloji Derneği bu konuda ne düşünüyor; hesap cetvelini test etti mi, doğru buluyor mu; bu cetvel bizde de kullanılabilir mi yoksa ülkemiz şartlarına göre bir cetvel hazırlanması mı gerekir, açıklarsa bilgilenir, memnun oluruz.
ÜÇ: Kalp-damar hastalıkları riskini “abartmayı” ve “riski düşük olanlara” bile statin yutturmayı hedefledikleri anlaşılan AHA ve ACC bana bir atasözümüzü hatırlattı:
“Kılavuzu ACC/AHA olanın başı dertten kurtulmaz…”
Kaynaklar:
http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1910550
http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1910542
