Astım İlacı Gereksiz Yere ve Yanlış Kullanılıyor
Bırakın astımı olanları, öksürüğü biraz uzun sürene, gelip geçici ürtikeri olanlara ve hatta KOAH’ lılara bile hem de uzun süre kullanmaları için ‘peynir ekmek’ gibi yazılan bir ilaç var: Montelukast.
Bu ilaç eczanelerde ‘Singulair, Onceair, Monax, Luxat, Airfix, Clast, Notta, N-fess, Respair, Zespira…” gibi isimlerle satılıyor (1).
Son senelerde endikasyon dışı ilaç kullanımı (“of the label”) yani bir ‘ilacın ruhsat aldığı durumlar dışında da kullanılması’ aldı başını gidiyor.
USA’ da bu tür kullanıma izin var ama bir ilacın endikasyon dışı kullanımının ‘promosyonu’ yasak; böyle bir durum tespit edildiğinde ilaç üreticilerine milyar dolarları bulunan cezalar kesiliyor.
Montelukast sadece astım için tavsiye ediliyor
Singulair’ in FDA’ nın web sayfasından bağlantısı verilen ve üretici firma tarafından hazırlanan monografında ilacın ‘kullanım’ (endikasyon) bölümünde yer alan ifadeler aynen şöyle (2):
“Singulair, erişkinlerde ve 12 aylık ve daha büyük olan çocuklarda astımın kronik tedavisi ve profilaksisi (önlenmesi) için kullanılır.
Singulair, 15 yaş ve daha büyük olanlarda egzersize-bağlı bronş daralmasının önlenmesi için kullanılır.
Singulair, alerjik nezlenin (erişkinlerde ve 2 yaşından büyük çocuklarda mevsimsel alerjik nezle ve erişkin ve 6 aylıktan büyük çocuklarda yıl boyu süren alerjik nezle) belirtilerinin giderilmesinde kullanılır.”
Buradan da anlaşılabileceği gibi ‘montelukast’ uzun vadeli olarak sadece astım için tavsiye ediliyor; alerjik nezlede ise sadece belirtilerin giderilmesi için kullanılabileceği bildiriliyor.
Montelukast’ ın ne çocuklarda viral enfeksiyonlar sonrası ortaya çıkan kuru öksürükle karakterize ‘bronş hiperreaktivitesi’ (Benim İstanbul Bronşiti adını verdiğim tablo), ne de ürtiker ve egzama ve ne de KOAH için kısa süreli de olsa kullanılması söz konusu bile değil.
Bu arada, 6 aylıktan büyük çocuklarda yıl boyu süren alerjik nezle belirtilerinin giderilmesi için tavsiye ediliyor ama mesela 7-8 aylık bir çocukta hastalığın yıl boyu devam ettiğine nasıl karar verilir, anlayamadım.
Montelukast astımda sprey kortizondan daha az etkili
Hafif veya orta derecede astımı olan 10 bin erişkin ve 3 bin 300 çocuk üzerinde yapılan 56 araştırmanın değerlendirildiği bir meta-analizde sprey kortizonun inatçı astımı olan erişkinlerde ve çocuklarda anti-lökotrien ilaçlara üstün olduğu ispat edildi (3).
Araştırmacılar, bu üstünlüğün orta derecede bronş daralması olan hastalarda daha da belirgin olduğu ve güncel kılavuzların tavsiye ettiği gibi astımda sprey kortizonun tek ilaç olarak tercih edilmesi gerektiği sonucuna varıldığını bildiriyorlar.
Bir başka meta-analizde de lökotrien antagonistlerinin çocuklarda belirli bir hastalığa bağlı olmayan öksürük üzerine tesiri olmadığı belirlendi ve ilacın bu amaçla kullanılmaması gerektiği vurgulandı (4).
Bu meta-analizlerin bağımsız bir kuruluş olan ve ilaç endüstrisi ile çıkar ilişkisi olmayan Cochrane Library tarafından yapıldığını özellikle hatırlatmak isterim.
Yeni yapılan bir araştırmada da montelukastın 6-24 aylık tekrarlayan hırıltılı solunumu olan çocuklarda (wheezy infant) da bir işe yaramadığı tespit edildi.
113 hırıltılı çocuğun 8 haftalık bir sürede her gün montelukast veya plasebo almak üzere iki gruba ayrılarak takip edildikleri çalışmada montelukatsın ne şikâyetsiz günlerin sayısını, ne nefes açıcı ilaç kullanımını, ne solunum fonksiyonlarını, ne havayolları aşırı duyarlılığı veya hava yolları enflamasyonunu etkilemediği ortaya kondu (5).
Gelelim neticeye
BİR: Montelukast bizde hem kuru öksürük ve hem de alerji tedavisinde etkisi ispatlanmadığı hâlde yaygın olarak kullanılıyor; sadece sprey kortizonla gayet güzel kontrol altına astımlılara da “bonus” olarak veriliyor.
İKİ: Her öksüren çocuğa “astım başlangıcı” diye uydurma bir teşhis konmasının veya bronş aşırı duyarlılığına bağlı öksürük nöbetleri tablosuna (İstanbul Bronşiti) “öksürük varyant astım” diye içinde astım geçen bir isim takılmasının sebebi astım ilaçlarının yazılmasını kolaylaştırmaktır.
ÜÇ: Montelukastın antihistaminiklerle kombine edilmesinin sebebi de ucuz antihistaminik ilaçlarla giderilebilecek basit şikâyetler için pahalı ilaçlar yazılmasının önünü açmaktır.
DÖRT: Bu ilaçların çoğunun parasını ödeyen SGK’ yı ‘endikasyon dışı ilaç kullanımına’ ve ‘kombine ilaç aldatmacası’ karşı uyanık olmaya ve gerekli tedbirleri almaya davet ediyorum.
KAYNAKLAR
1. http://www.ilacabak.com/ilacgoster.php?Id=6291
2. http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2009/020829s051_020830s052_021409s028lbl.pdf
3. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD002314.pub3/abstract
4. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD005602.pub2/abstract
